內容摘要：從農村居民基本健康保障問題出發(fā)，本文認為建立健全農村居民基本健康保障是和諧社會建設的重要內容與現實要求，并提出了相應的政策取向和制度安排建議。
關鍵詞：農村健康保障；和諧社會；政策取向；制度安排
在科學發(fā)展觀的指引下，從我國的國情出發(fā)，建立和完善農村健康保障制度，確保城鄉(xiāng)居民健康機會公平，是貫徹落實科學發(fā)展觀的必然要求，是構建和諧社會的重要組成部分。
一、建立健全農村健康保障制度是構建和諧社會的基本要求
“和諧社會”理念的提出，是社會經濟健康發(fā)展的基本要求，而建設和諧社會的關鍵之一是實現人與人之間經濟利益的合理分配。當前我國諸多不和諧穩(wěn)定的社會經濟現象，其深層次的原因實際上都是一種利益的失衡。這種利益失衡的交匯點從健康保障方面看，突出表現在健康保障方面的巨大差別，從而形成了農村居民健康公平問題。
（一）完善的社會保障體系是構建和諧社會的基石。隨著現代社會經濟的發(fā)展，人們的生產、生活方式日益社會化，相應地家庭保障的功能也日益越弱。因此，作為超越家庭與單位的生活保障機制，社會保障與家庭保障以及單位提供的職業(yè)福利形成相互支持的保障體系。這一保障體系的建立健全與否，不僅制約著社會經濟的健康發(fā)展，也在很大程度上制約著弱勢群體的生存條件。目前，很多國家在現代化過程中都把社會保障作為社會發(fā)展的主體內容，而且，伴隨著工業(yè)化、現代化進程的加快，現代社會保障制度已經成為調節(jié)收入分配、實現社會穩(wěn)定和和諧發(fā)展的重要措施和標志。我國改革開放特別是上個世紀90年代以來，一方面城鄉(xiāng)居民貧富差距不斷拉大且有繼續(xù)拉大的趨向，同時，絕大多數農村居民既沒有社會保障也沒有單位提供的職業(yè)福利，而土地的保障功能也在相對下降，家庭的保障功能日益弱化。從健康保障看，在缺乏社會健康保障的前提下，社會收入狀況的差距，決定了衛(wèi)生服務利用、健康水平差距乃至于收入狀況差距，從而形成了一種耦合共生關系。近年來，隨著城鄉(xiāng)經濟發(fā)展差距的逐年擴大，農民“因病返貧”、“因病致貧”現象突出，嚴重阻礙了小康社會目標的實現。因此，從“保障人”和“發(fā)展人”的要求出發(fā)，建立健全社會保障制度，縮小利益差距、確保社會穩(wěn)定，是繼續(xù)推進經濟體制改革和保證城鄉(xiāng)居民和諧相處的迫切要求和最基本條件。
（二）健康保障制度是反貧困的重要措施。從人力資本理論看，個人生產和獲利能力的大小，在一定程度上受制于健康投資的大小。因為健康投資可以增加自身的人力資本積累，而這種投資的收益即疾病損失的減少、收入的增加和個人福利的改善。而收入的增加又能反過來促進健康水平的提高和健康投入的增加，從而使健康與福利之間形成良性循環(huán)關系。如果相反，則會形成健康水平低下-人力資本投資不足-貧困-健康水平再度惡化的貧困陷阱。不難看出，健康水平低下既是貧困發(fā)生的原因，也是貧困的結果。健康貧困實際上是一種機會的喪失和能力的剝奪。[1]世界衛(wèi)生組織一再向國際社會闡述健康與貧困的關系，認為沉重的疾病負擔已經成為許多低收入國家經濟發(fā)展的嚴重障礙，并且加劇了社會的不公平，對經濟的持續(xù)發(fā)展以及社會穩(wěn)定造成潛在的威脅。公共健康投資的作用，不僅僅在于防范公共健康風險，實現基本健康公平，而且還在于保護和提高全社會的人力資源，從而提高收入分配的公平度與資源利用效率。因此，無論如何市場化的國家，均以基本健康保障制度為導向，實現公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務廣泛的可及性，從而減少乃至消滅貧困，促進社會經濟的發(fā)展。實際上，“土地本身并不是使人貧窮的主要因素，而人的能力和素質卻是決定貧富的關鍵”。[2]
（三）健康保障制度是可持續(xù)發(fā)展的安全網。《21世紀議程》全面論述了人類健康與可持續(xù)發(fā)展的關系，將“保護和增進人類健康”和建立“基本保健系統(tǒng)”作為可持續(xù)發(fā)展的重要目標?？沙掷m(xù)發(fā)展觀認為人的健康與經濟狀況有著密切的聯系。一方面，貧困惡化了人們的生活質量，造成健康水平下降，另一方面，人體健康狀況的惡化加重了貧困化程度，是消除貧困的羈絆?？沙掷m(xù)發(fā)展觀認為“投資以減少窮人的健康風險，并對災難性的醫(yī)療費用提供保險，是減輕貧困戰(zhàn)略的重要組成部分，” 且衛(wèi)生開支也是一種“增加收入的生產性投資”，“良好的衛(wèi)生條件就意味著一個較快的經濟增長”。 [3]并認為：建立人人可以享受的健康保障體系，使所有成員獲得生存發(fā)展的基本健康服務，是可持續(xù)發(fā)展的制度保障和基本社會條件。
（四）健康保障制度有利于農村衛(wèi)生服務效益的提高和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。眾所周知，在我國80%的衛(wèi)生資源主要集中在城市醫(yī)院的同時，城市衛(wèi)生資源的利用效率低，閑置浪費嚴重。同時，我國農村衛(wèi)生資源缺乏，且不足以應對公共服務和基本醫(yī)療服務的需要，使農村衛(wèi)生服務效益的提高受到嚴重制約。因此，在衛(wèi)生籌資難以大幅度提高的情況下，建立健全農村健康保障制度，不僅能使整個社會衛(wèi)生資源配置獲得最大收益，而且能夠提高整個社會的衛(wèi)生服務水平、農村居民的健康指數及其公平性，是推進衛(wèi)生改革、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展以及促進農村衛(wèi)生服務效益提高的有效途徑。
二、農村健康保障的現實問題
目前，我國農村健康投入大大落后于實際需要，農村居民的健康保障存在嚴重的制度“缺位”與“缺陷”，降低了農村公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務的可及性與可得性，使農村尤其西部農村居民的健康水平提高緩慢甚至下降，健康公平問題突出。
（一）農村醫(yī)療保障領域存在制度空白。目前，農村衛(wèi)生制度以健康保障制度為核心，而農村健康保障制度以合作醫(yī)療制度為重點。 改革以來，中國農村的合作醫(yī)療制度紛紛解體。目前，西部農村除新型合作醫(yī)療試點地區(qū)外，農民幾乎失去了任何形式的健康保障。2003年，甘肅的山丹等５個新型農村合作醫(yī)療試點縣基線調查顯示，93.52%的農民成了自費醫(yī)療群體，農民的健康特別是貧困農民的健康保障處于“斷層帶”。其中 “一人得病，全家致貧”，“無錢看病，小病熬大”，“因病返貧”等現象非常突出。同時，我國的社會醫(yī)療保險構建于城鄉(xiāng)社會分割的基礎之上，絕大多數農村人口及其在城市從業(yè)的鄉(xiāng)村遷移人口被排除在外。即便是目前試點的新型合作醫(yī)療，由于服從屬地原則，因而遠遠不能滿足工業(yè)化、城市化對促進和保護勞動力流動的社會健康保障需求；同時，公共支持的不足與制度設計“缺陷”使其難以根本解決農村居民的健康保障問題。農村健康保障制度的缺失，實際上等于提高了農民的疾病負擔和風險，降低了衛(wèi)生服務福利，形成反貧困或扶貧的重要障礙。
（二）健康保障城鄉(xiāng)差距過大。就衛(wèi)生經費的利用看，從1998-2002年，農村人均衛(wèi)生總費用僅為全國的60%，不到城市人均水平的30% ，而且呈逐年下降趨勢。1998-2003年，政府對農村衛(wèi)生機構的投入占財政支出比重由1.02%下降為0.69%；而同期全國和城市人均衛(wèi)生事業(yè)費分別為農村的2倍和5倍 [4]。1991～2000年，隨著政府投入比重下降，農村衛(wèi)生費用中農民個人支出從80.73%上升到90.15%。[5] 顯然在農村居民收入遠遠低于城市居民且收入增幅低緩的前提下，農民個人疾病經濟負擔的比重明顯高于城市人口。相應地，從上個世紀90年代以來，城鄉(xiāng)地區(qū)在新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率以及孕產婦死亡率等方面均呈較大差距，僅2001年間，農村地區(qū)上述4個指標分別是城市地區(qū)的2.3倍以上；[6] 而西部省份的差距更為明顯。
（三）健康保障地區(qū)差距日益擴大。目前，我國還沒有形成在全國范圍內統(tǒng)一的農村健康保障體系。由于地區(qū)之間社會經濟發(fā)展水平存在較大差異，相應地農村健康保障形式、范圍、層次、水平差異很大。由于西部地區(qū)經濟社會發(fā)展水平較低，相應地，西部農村基本醫(yī)療保健的可及性、安全衛(wèi)生飲用水以及嬰兒死亡率、孕產婦死亡率等公共衛(wèi)生指標明顯低或高于中東部地區(qū)。如2004年甘肅省孕產婦死亡率為79.47/10萬，遠高于全國平均水平51/10萬。[7]
（四）農村基本醫(yī)療服務的可得性下降。1990年到1999年，農民平均純收入增長了2.2倍，而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診和住院費分別增長了6.2倍和5.1倍。[8]1998年，因為經濟原因沒有就診的患者在農村高達65%以上，而且越是貧困地區(qū)比例越高；因病住院而病未痊愈提前出院的患者在貧困農村達80%以上。[9]近年來，農村兩周患病因經濟困難未治療者的比例接近四成。[10] 甘肅武山縣調查，全縣60%的農民病人舉債醫(yī)療，18%的農民病人變賣家產醫(yī)療。于是，有病不治—“小病抗，大病拖”成了農民的理性選擇；“不怕窮，就怕病”成了部分農民的典型寫照；農村地區(qū)疾病損傷已成“因病返貧”或“致貧”的第二主因。而“貧”與“病”的“硬性”聯系，不僅使部分農民失去了維持生活和再生產的基礎，而且也正在頑強地抵消著政府扶貧減貧的努力。
（五）農村公共衛(wèi)生服務嚴重缺位。在分級財政體制下，農村公共衛(wèi)生服務體系的運行更多地依靠地方政府，而地方政府又把衛(wèi)生籌資的主要責任轉嫁給衛(wèi)生機構，實際上把難題交給了失控的醫(yī)藥市場。這種缺乏公共支持的市場化使全國大部分農村特別是西部貧困地區(qū)，公共衛(wèi)生服務不僅供給不足，而且?guī)缀跬耆袌龌?，以至于一些西部農村的基本醫(yī)療保健服務指標難以企及國家規(guī)劃的最低限標準。如2004年甘肅省農村孕產婦住院分娩率為55.04%，遠低于全國平均水平79.40%。[7] 同時，農村衛(wèi)生服務體系的運行效率較低。一方面，改革前的公共衛(wèi)生體系基本癱瘓，同時，在農民未就診率、未住院率較高的同時，有限的衛(wèi)生資源得不到有效的利用。而且，現代社會是一個開放的社會，疾病的外部性比傳統(tǒng)社會更強；農村人口老齡化所帶來的就醫(yī)和護理壓力日益嚴重；衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)療服務不規(guī)范以及道德風險導致衛(wèi)生資源過度使用等問題嚴重并存。
三、農村健康保障的政策取向和制度安排
“和諧社會”應當是各方面的利益關系都能得到協(xié)調的社會，而維護利益公平是社會和諧的基礎與前提。近年來不斷增多的公共衛(wèi)生事件以及健康公平問題，對過度市場化導向的衛(wèi)生體制改革提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。建立健全農村健康保障制度是和諧社會建設的必然內容。
（一）樹立以人為本的發(fā)展觀，轉變公共健康投資理念。在我國，長期以來錯誤地把公共衛(wèi)生支出看作是一種福利性消費支出，而非公共健康投資。在GDP 翻兩番的目標基本提前實現的前提下，衛(wèi)生發(fā)展的目標并沒有達到，不僅表明經濟增長并不能自動實現衛(wèi)生健康等人類發(fā)展目標，也反映出中國經濟增長與衛(wèi)生發(fā)展之間的不協(xié)調。同時，中國改革具有明顯的城鄉(xiāng)“一國兩治”特征，這是導致城鄉(xiāng)健康公平問題的根本性制度原因。如果國家沒有決心和能力解決農村的健康保障問題，在現行的“制度缺陷”下，農村居民的健康保障問題還會加劇。顯然，政府介入農村健康保障制度范圍之大小、再分配力度的強弱對農村尤其西部農村健康保障制度的建立具有決定性影響。因此，觀念更新是前提，公共支持是根本，積極探索和落實農村健康保障制度的設計與支持是政府應有的責任。
（二）“公平優(yōu)先，兼顧效率”是建立農村健康保障制度的最基本準則。為全體公民提供最基本的健康保障，使其達到最好的健康水平，并使衛(wèi)生資源在所有人群中公平分配，是任何國家健康保障制度建設的目標。實現“基本公共衛(wèi)生服務均等化”是國家的責任，保障全體國民應有的健康水平是國家發(fā)展的基礎?！暗退健⑷采w、高效率”的方針是目前與國情相適應的基本醫(yī)療保障模式。在西部農村公共衛(wèi)生指標遠遠落后于全國平均水平的前提下，政府應當借助于農村三級衛(wèi)生保健網等的作用，將農村公共衛(wèi)生項目的覆蓋面擴展到農村全部人群。同時，在城市或東部已經而且能夠啟動居民自購健康服務的保障模式下，要堅持“低收入人口優(yōu)先受益”原則，健康管理的公共支持需要向西部農村地區(qū)傾斜。
（三）政府職能轉變與市場機制的有效結合是建立農村健康保障制度的根本途徑。長期以來，政府在衛(wèi)生政策理念與工具選擇上，過分依賴醫(yī)療服務的直接提供與衛(wèi)生資源的集中控制，而對政府支配的資金、信息和制度工具的利用太少。實際上政府的重要職能不是“辦醫(yī)”而是“管醫(yī)”，保護衛(wèi)生服務消費者、保障公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務的公平供給和救助社會弱勢群體才是政府責任。同時，目前我國的衛(wèi)生服務體制尚不適應市場經濟體制要求，制約著衛(wèi)生服務效能的發(fā)揮。因此，如何將政府職能轉變與市場機制有效結合起來，充分發(fā)揮雙重功效，是建立農村健康保障制度的必然研究課題。
（四）重建農村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是建立農村健康保障制度的基礎。我國現行的衛(wèi)生服務體系存在體制性缺陷，而且城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置差距過于懸殊。如果不能科學制訂與有效執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不能全方位實現農村衛(wèi)生體系的重構，加快農村衛(wèi)生改革步伐、健全農村衛(wèi)生服務網絡、改善農村衛(wèi)生資源配置、增強農村衛(wèi)生服務力量，農村健康保障制度的重建是不可能或低效的。需要強調的是，經濟改革前后的實踐表明，村級公共衛(wèi)生室除了提供醫(yī)療服務以外，還能夠更有效地承擔公共衛(wèi)生等多種社會職能。因此，重建或重組村級公共衛(wèi)生室并促進其服務水平的提高，對于改善鄉(xiāng)村人口的健康指標更有效率。
（五）建立多模式健康保障體系，是建立農村健康保障制度的必然選擇。增加對農村人口健康保障的財政支出，是農村健康保障的物質基礎。從公共籌資看，目前政府在衛(wèi)生籌資如貧困人群醫(yī)療覆蓋、健康保障制度與公共衛(wèi)生服務供給中的作用太小。因此，應從國家整體發(fā)展的角度出發(fā)，以政府的主導作用，通過國民收入再分配以及扶貧資金的投向轉移等途徑，不僅要建立對農村貧困家庭實行規(guī)范的醫(yī)療救助，而且要積極推行多元化的因地制宜的醫(yī)療保障制度，努力探索醫(yī)療救助、合作醫(yī)療和醫(yī)療保險乃至計劃生育相結合的多層次、多模式健康保障制度體系。同時，還要通過政策設計與制度安排鼓勵社會力量從事農村貧困人口的健康保障事業(yè)。
小結：農村衛(wèi)生問題的根本解決取決于衛(wèi)生制度的根本變革。市場經濟體制的改革取向，要求政府在健康保障制度的建立上承擔重大的責任，而且政府的制度保障與財政保障對農村人口在低收入水平下健康狀況的改善起著決定性作用。健康是發(fā)展生產的第一要素?；窘】当Ｕ现贫仁恰叭巳讼碛行l(wèi)生保健”的制度保障，是人人平等生存的基本健康條件，也是維系社會公平與安定的重要基礎設施，更是我國經濟社會協(xié)調發(fā)展和全面進步的重要標志、保證和迫切要求。
參考文獻
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[10]衛(wèi)生部.第三次國家衛(wèi)生服務調查結果[R].人民日報，2004-12-06
作者：楊敬宇 王軍 文章來源：甘肅省中醫(yī)學院 蘭州大學
