截至目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算仍然處在探索階段。本文對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并針對(duì)不同問(wèn)題提出了相應(yīng)的對(duì)策
隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，醫(yī)療制度改革取得了重大進(jìn)展。
與之相適應(yīng)，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革，優(yōu)化資源配置，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展能力，顯得尤為重要。而以成本核算為基礎(chǔ)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理，也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理的核心工作。
目前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)開(kāi)展了以成本核算為基礎(chǔ)的成本管理工作，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在節(jié)約成本、配置資源、內(nèi)部分配上取得了很大進(jìn)展。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算過(guò)程中也還存在一些問(wèn)題，亟需認(rèn)真研究加以解決。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算中存在的問(wèn)題
問(wèn)題一：由非財(cái)會(huì)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任成本核算工作
目前，成本核算工作都由非財(cái)會(huì)人員擔(dān)任，從業(yè)人員缺乏財(cái)會(huì)基礎(chǔ)知識(shí)，在成本核算過(guò)程中不能有效地運(yùn)用成本會(huì)計(jì)的知識(shí)和技巧，在核算流程設(shè)計(jì)中也不能有效地引進(jìn)有效的內(nèi)部控制理念，僅局限于對(duì)成本的簡(jiǎn)單分?jǐn)偤怂悖瑹o(wú)法進(jìn)行核算方法的創(chuàng)新。核算信息往往與會(huì)計(jì)信息發(fā)生偏離，離及時(shí)準(zhǔn)確的成本核算、適時(shí)有效的成本管理、科學(xué)合理的成本控制還有相當(dāng)大的差距。
問(wèn)題二：成本核算期間與會(huì)計(jì)核算期間不一致
筆者所在的醫(yī)院在實(shí)施成本核算前期，走訪了一些開(kāi)展成本核算較早的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算期間往往設(shè)定為每月的26日至次月的25日。而按照《會(huì)計(jì)法》，會(huì)計(jì)核算期間以自然月為單位，這種核算期間的差異是造成會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)無(wú)法及時(shí)核對(duì)的主要原因之一。
問(wèn)題三：收入確認(rèn)方法選擇的誤區(qū)
《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按在院病人確認(rèn)收入。在此基礎(chǔ)上，核算收入方能正確地反映各科室當(dāng)期的勞動(dòng)成果，當(dāng)期收入與按權(quán)責(zé)發(fā)生制記錄的支出才能夠正確配比，節(jié)余才能夠作為考核科室經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的依據(jù)。而部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展成本核算過(guò)程中，仍然按出院病人確認(rèn)收入，收入確認(rèn)方法選擇違背了會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，成本核算收入反映的并不是各科室當(dāng)期的收益，與當(dāng)期的成本支出也無(wú)法配比，核算信息無(wú)法正確地反映科室經(jīng)營(yíng)成果。
問(wèn)題四：耗材支出按付款時(shí)間確認(rèn)成本醫(yī)用耗材是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本支出的重要組成部分，能否正確地對(duì)耗材成本進(jìn)行歸集和確認(rèn)是影響核算信息正確性的重要因素之一。為合理利用現(xiàn)金“浮游量”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般采取貨到后集中付款的方式，即在貨到后的一定時(shí)間再支付本期貨款，付款時(shí)間滯后于耗材實(shí)際領(lǐng)用時(shí)間，在這種情況下按付款時(shí)間確認(rèn)成本支出，嚴(yán)重影響了核算結(jié)果的正確性，使當(dāng)期收入無(wú)法與當(dāng)期支出相配比。
問(wèn)題五：定額管理手段未被有效加以利用
醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)余計(jì)算公式一般為：收入-支出=節(jié)余
將節(jié)余作為計(jì)算對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的基礎(chǔ)指標(biāo)，這種核算方法無(wú)疑存在著極大的漏洞。因?yàn)榭剖野垂?jié)余的一定比例提取勞務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)，假設(shè)這個(gè)比例是X（一般在10%-30%之間），支出的增加對(duì)科室人員收入的影響只有實(shí)際支出額的X部分。
因此，對(duì)部分變動(dòng)成本實(shí)行定額管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算工作的必要手段。
問(wèn)題六：追求低成本造成的“過(guò)度節(jié)約”問(wèn)題
避免院內(nèi)感染、交叉感染是保證醫(yī)護(hù)安全的一項(xiàng)重要內(nèi)容，各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)此都有明確要求，其重要手段就是采取各種消毒隔離制度和措施。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行成本核算過(guò)程中，科室往往通過(guò)減少消毒次數(shù)，采用較為簡(jiǎn)單的消毒方式等追求過(guò)低的成本，給患者帶來(lái)安全隱患。如何避免追求低成本造成的“過(guò)度節(jié)約”，也成為成本核算過(guò)程中必須加以注意和合理解決的問(wèn)題。
二、改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算工作的對(duì)策
針對(duì)上面提出的問(wèn)題，筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算需要進(jìn)一步規(guī)范和完善，具體應(yīng)從以下幾個(gè)方面采取有效措施：
1．建立成本核算人員持證上崗制度和培訓(xùn)制度
人員素質(zhì)問(wèn)題是影響成本核算信息質(zhì)量的關(guān)鍵，有關(guān)部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格成本核算從業(yè)人員的素質(zhì)要求，成本核算員必須具備會(huì)計(jì)上崗證。
完善成本核算人員的培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)成本核算從業(yè)人員的再教育，提高其專業(yè)水平。實(shí)踐證明，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算工作需要一批腳踏實(shí)地、扎根醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并在實(shí)踐中不斷創(chuàng)新的實(shí)踐者和開(kāi)拓者。
2．用會(huì)計(jì)學(xué)理論指導(dǎo)成本核算工作，保證成本核算數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性
會(huì)計(jì)學(xué)的基本原則如歷史成本計(jì)價(jià)、會(huì)計(jì)分期、一致性、權(quán)責(zé)發(fā)生制、劃分資本性和收益性支出和直接成本實(shí)計(jì)、間接成本分?jǐn)偟仍瓌t都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則。成本核算是成本會(huì)計(jì)和管理會(huì)計(jì)理論在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體應(yīng)用，集中反映責(zé)任中心成本支出和經(jīng)營(yíng)情況，以提高工作效率，降低服務(wù)成本。成本核算過(guò)程必須以會(huì)計(jì)學(xué)基本原理為指導(dǎo)，遵循基本的會(huì)計(jì)原則，采取科學(xué)的核算方法，保證成本數(shù)據(jù)與會(huì)計(jì)信息的一致。
3．選擇正確的收入確認(rèn)方法
收入確認(rèn)應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。
按出院病人確認(rèn)收入，違背《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定，影響了收入的確認(rèn)和收入與費(fèi)用的配比。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度的有關(guān)規(guī)定，按在院病人確認(rèn)收入，將當(dāng)期收益計(jì)入各科室當(dāng)期的收入，與當(dāng)期費(fèi)用支出相配比，正確反映科室經(jīng)營(yíng)情況。
4．完善醫(yī)用耗材核算制度
按照會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，存貨核算應(yīng)當(dāng)在到貨時(shí)記入庫(kù)存物資，在領(lǐng)用時(shí)計(jì)入成本支出。因此，完善醫(yī)用耗材核算制度，改善醫(yī)用耗材進(jìn)、銷、存核算方法，嚴(yán)格按照會(huì)計(jì)制度的規(guī)定確認(rèn)成本支出，是正確進(jìn)行成本核算的重要前提。
5．引進(jìn)定額管理是完善成本核算工作的必要手段
定額管理的核心是對(duì)部分變動(dòng)成本如辦公和住宅電話、消毒用品和用具、辦公文具等核定定額，定額以內(nèi)的消耗可以據(jù)實(shí)在成本中列支，超定額的部分視為不合理消耗，在科室人員勞務(wù)費(fèi)中扣除。定額標(biāo)準(zhǔn)的核定可以根據(jù)過(guò)去一段時(shí)期的平均實(shí)際耗用，結(jié)合工作量、勞動(dòng)效率、結(jié)算價(jià)格等因素的變化，科學(xué)地加以測(cè)定。
6．將院內(nèi)感染考核評(píng)價(jià)與勞務(wù)分配掛鉤
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室成本支出進(jìn)行控制存在一個(gè)最高限和最低限的問(wèn)題。
最高限是成本支出的最高合理標(biāo)準(zhǔn)，最低限是科室成本支出的底線，成本核算對(duì)于成本的控制只有在最高和最低限之間接近最高限時(shí)才是最為理想的境界。
但是，如何保證科室的最低支出不是通過(guò)成本核算來(lái)完成，而要靠多部門(mén)的協(xié)作，并將考核結(jié)果與被考核科室的勞務(wù)分配掛鉤，增加科室過(guò)度節(jié)約的成本，則能很好地解決科室過(guò)度節(jié)約的問(wèn)題。
